【医聊】在肝癌的战场，怎样做到个性化治疗？

肝癌规范的治疗方法有6种，包括肝切除术、肝移植术、消融治疗、肝动脉化疗栓塞术（TACE）、放射治疗、系统抗肿瘤治疗。针对不同分期肝癌的患者选择合理的治疗手段可以获得更好的疗效。

简单来说，对于全身体力状态和肝脏储备能力较好（PS评分≤2分且肝功能Child-pugh A/B级）的患者，手术切除和肝移植术适合早期和部分中期肝癌，射频消融更适于小肝癌，TACE治疗适于血供丰富的无法切除的肝癌。放射治疗（尤其是射波刀）既适用于早期肝癌、小肝癌的治疗，也可用于中晚期肝癌的姑息性放疗。

对于不可切除的肝癌，除TACE、放射治疗等局部治疗手段外，还需结合全身系统治疗，包括靶向药物、免疫检查点抑制剂的单独及联合应用等。

对于肝脏储备能力不佳的患者，需积极寻找并控制叠加肝损因素，改善肝功能及患者一般状态，为肝癌的治疗创造条件。如抗乙肝病毒治疗，停用可疑肝损药物、改善腹水及水肿，降低门静脉压力等。对于肿瘤导致梗阻性黄疸，需胆道充分引流恢复肝功能后再针对肿瘤进行治疗。下腔静脉癌栓可致继发性布加综合征，造成下肢严重水肿、大量腹水，可针对癌栓行射波刀放疗或置入支架，待改善症状后再联合其他抗肿瘤手段。门静脉广泛癌栓可造成大量腹水、食管胃底静脉曲张、肝功能下降，可先对癌栓进行治疗，并积极控制腹水以及降低食管胃底静脉曲张破裂风险，肝功能改善后可联合TACE、靶向、免疫等方法控制肿瘤。上述列举的仅是部分治疗方案，实际方案仍需医生通过对患者详细地诊断后制定。

在肿瘤的治疗过程中要及时评估治疗效果。定期影像学的变化、肿瘤标志物和肝功能情况，根据具体情况调整抗肿瘤治疗方案。对于部分中晚期肝癌，经过姑息性治疗后肿瘤缩小，患者可能获得根治性切除的机会。

任何肝癌在诊治的过程中都可能发生并发症，包括肿瘤本身进展造成的并发症和治疗相关的并发症，当患者的基础肝病较严重时，并发症发生的风险更高。在诊疗过程中需要及时识别并发症的发生并积极和处理，以免对患者的一般情况及肝储备能力造成打击，甚至危及生命。

肿瘤在生长的过程中可能发生多种并发症，与肿瘤发生的位置、大小、远处转移的部位，以及患者基础肝硬化的程度等有关系。比如突出于肝包膜表面的肿瘤有发生破裂出血的风险；毗邻胆管或已经侵犯胆管的肿瘤可能造成胆道梗阻及感染；侵犯肝静脉和下腔静脉的肿瘤可造成肝脏淤血和继发性布加综合征，表现为大量腹水、双下肢严重水肿、肝脏肿大；肿瘤侵犯肝门静脉主干及左右分支可造成门静脉高压，导致腹水、脾功能亢进，并增加食管胃底静脉曲张破裂出血的风险；肝内肿瘤范围广泛，会造成肝功能下降，甚至肝功能衰竭；晚期肿瘤发生骨转移、淋巴结转移，可能产生相应的压迫症状造成相应部位的疼痛，严重者可能发生病理性骨折。

以上并发症的发生都可能对患者的肝功能和一般状况造成打击，导致肝功能下降，甚至诱发肝性脑病、肝功能衰竭。

任何方法治疗肝癌都可能发生并发症。如：肝切除术可能造成术后感染、出血、胆漏、血栓、肝功能下降等；放射治疗的靶区如临近消化道，可能造成放射性溃疡，甚至发生消化道出血；TACE术后常见栓塞综合征、肝功能下降；射频消融治疗可能发生出血、感染、胆漏等并发症；中晚期肝癌常应用靶向药物和免疫检查点抑制剂，而药物造成的副作用也不可忽视，尤其是免疫检查点抑制剂可能发生多系统、不同程度的免疫治疗相关不良反应，严重者可危及生命。

早期识别免疫治疗相关副作用并积极处理是提高肝癌治疗效果的关键。在肝癌治疗方法的选择中要充分顾及患者肿瘤的位置、范围，以及基础肝脏储备能力等，选择合理的方法，尽量降低治疗相关并发症发生的风险。

肝癌患者在日常生活中应注意戒酒，避免服用肝毒性的食物、药物，包括一些中草药、膳食补充剂等。尤其注意不要轻信“偏方、验方”，服用来源不明的药物，以免发生药物性肝损害。

日常饮食尽量保证食物种类丰富、多样化，避免高盐、高脂、高糖饮食。

对于有肝硬化基础的肝癌患者，如合并食管胃底静脉曲张，需注意软食，避免饱餐以及食用坚硬、刺激性的食物，保持大便通畅，避免过度用力增加腹压，诱发静脉曲张破裂出血。合并腹水的患者应适当限水限钠，并监测每日尿量。

对于有乙型肝炎背景的肝癌患者，需规范抗乙肝病毒治疗，坚持服用抗乙肝病毒药物。

合并食管胃底静脉曲张的患者需长期服用非选择性β受体阻滞剂，如“卡维地洛、普萘洛尔”等，服药期间需注意监测血压和脉搏，如发生头晕、乏力、黑朦等低血压的表现时需停药并及时就医。

对于接受靶向药物和免疫检查点抑制剂治疗的患者，需按照医嘱密切监测药物的不良反应，如高血压、掌跖综合征、消化道反应等，如有明显异常需及时就医。

对于根治术后存在较高复发风险的肝癌，目前常用TACE、放射治疗、口服中成药等方式降低肝癌复发风险。日常应注意积极控制肝癌发生的危险因素，如持续抗乙肝病毒治疗，避免饮酒、服用肝毒性药物等。肝癌术后的随访十分重要，至少每隔3个月需复查肿瘤标志物以及肝脏影像学检查。

对肝癌患者来说，接受规范、合理的抗肿瘤方法，有效的减轻肿瘤负荷是改善生存质量的根本。

在日常生活中要时刻关心患者的心理状态，可采取听音乐、适当运动、心理疏导等方式帮助患者克服悲观、沮丧的情绪，激励患者提高治疗信心。

在饮食方面应注意保证充足的热量，以优质蛋白、富含维生素的膳食纤维为主，可采取少吃多餐的方法，避免长时间的饥饿状态，可以促进蛋白质和能量的吸收，有助于防止肌肉减少。能轻微活动的患者，可遵医嘱进行适当运动，增加肌肉储备。

针对癌痛有规范化的三阶梯治疗原则，经过规范化的诊治能够减少患者痛苦，改善生存质量。对于肿瘤本身及治疗期间带来的其他并发症，如消化道症状、感染等，也需及时给予对症处理，减轻患者痛苦，提升生存质量。